Газета «Новости медицины и фармации» Кардиология (385) 2011 (тематический номер)

Мобильная версия

Периодические издания

Новые книги

800.jpg.70x100_q85.jpg

Актуальні питання гінекології у практиці сімейного лікаря

Cover_Steatoz_145x205_2.jpg.70x100_q85.jpg

Стеатоз підшлункової залози у дітей

cover01_Galich_Anesthesiologists_A5.jpg.70x100_q85.jpg

Анестезиологи глазами акушера

Другие книги СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

Вернуться к номеру

Эффективность торасемида с позиций доказательной медицины

Версия для печати

Резюме

Среди диуретических препаратов, которые применяются на сегодняшний день, наиболее мощными считаются петлевые диуретики. Они действуют на восходящую часть петли Генле, ингибируя реабсорбцию ионов натрия и хлоридов. Долгое время единственным петлевым диуретиком на украинском фармацевтическом рынке оставался фуросемид, однако в последние годы появился другой препарат — торасемид (Диувер®).

В мировой медицинской практике торасемид применяется с середины 1980-х годов. Он включен в Европейские рекомендации по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (пересмотр 2005 г.) Европейского общества кардиологов и в Руководство по диагностике и ведению хронической недостаточности кровообращения у взрослых Американской коллегии кардиологов. На сегодняшний день торасемид обоснованно считается диуретическим препаратом первого выбора в лечении больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН).

Основное преимущество торасемида перед петлевыми диуретиками заключается в том, что наряду с мощным диуретическим и натрийуретическим действием он обладает калийсберегающим эффектом, что объясняется его способностью блокировать альдостероновые рецепторы в почечных канальцах. Натрийуретический, диуретический и антигипертензивный эффекты торасемида в дозах от 2,5 до 5 мг/сут сравнимы с таковыми 25 мг гидрохлортиазида, 25 мг хлорталидона и 2,5 мг индапамида в сутки и превосходят фуросемид, назначаемый в дозе 40 мг 2 раза в сутки. Торасемид в значительно меньшей степени, чем гидрохлортиазид и другие тиазидные диуретики, снижает концентрацию калия в сыворотке крови. В рекомендациях Европейского общества кардиологов (2005) отмечено, что эскалация суточной дозы торасемида не сопряжена с увеличением частоты гипокалиемии. Торасемид практически не вызывает существенных нарушений углеводного и липидного обмена.

Кроме того, торасемид оказывает более длительное действие, что позволяет принимать его 1 раз в день. В низких дозах торасемид обладает выраженным антигипертензивным действием, не вызывая существенного увеличения экскреции натрия и воды с мочой. Благодаря этому он может использоваться как антигипертензивное средство в комбинации с другими препаратами. В более высоких дозах (10 мг/сут и больше) торасемид действует как типичный петлевой диуретик и может назначаться в терапии хронической сердечной недостаточности и цирроза печени с асцитом. Препарат обладает самостоятельной способностью по уменьшению конечного диастолического диаметра левого желудочка и индекса массы миокарда левого желудочка, а также концентрации мозгового натрий-уретического пептида, уменьшает ремоделирование миокарда, то есть обладает не только симптоматическим, как большинство диуретиков, но и патогенетическим действием.

Устранением эффектов альдостерона при применении торасемида во многом объясняется продемонстрированное в экспериментальных и клинических исследованиях торможение миокардиального фиброза. Так, B. Lopez и соавт. (2004) при биопсии ткани миокарда межжелудочковой перегородки у пациентов с ХСН II–IV функционального класса (ФК) (NYHA) выявили достоверное уменьшение экспрессии проколлагена I типа и коллагена I типа в группе, принимавшей торасемид; в группе фуросемида указанные изменения отсутствовали. В последующем авторами было установлено, что прием торасемида сопровождается угнетением карбокситерминальной протеиназы проколлагена I типа — фермента, непосредственно участвующего в метаболическом каскаде, обусловливающем внеклеточное накопление коллагена I типа в миокарде, активируемое, в том числе, избытком альдостерона. На одной из экспериментальных моделей ХСН P. Veeraveedu и соавт. (2007) показали уменьшение площади индуцируемого избытком альдостерона миокардиального фиброза, экспрессии профиброгенного моноцитарного хемоаттрактантного протеина I типа, коллагена III типа и альдостеронсинтазы в миокарде левого желудочка под действием торасемида.

Благодаря наличию свойств антагониста альдостерона торасемид (Диувер®) может оказывать существенное тормозящее действие на процессы, лежащие в основе дезадаптивного ремоделирования миокарда у пациентов с хронической болезнью почек. Не вызывая дополнительных нарушений электролитного гомеостаза, торасемид может снижать темпы миокардиального фиброза — одного из основных субстратов ХСН у пациентов со стойким снижением СКФ, в основе которого лежит выраженная и трудно устранимая активация компонентов РААС, в том числе гиперпродукция альдостерона и увеличение экспрессии рецепторов к нему в периферических тканях (почка, сосудистая стенка, миокард).

Торасемид (Диувер®)  при хронической сердечной  недостаточности

Наиболее известным и масштабным исследованием, посвященным применению торасемида при ХСН, является Torasemide In Congestive Heart Failure (TORIC), выполненное J. Cosin и J. Diez в 2002 году. В нем препарат сравнивался с классическим петлевым диуретиком фуросемидом. В исследование TORIС были включены 1377 пациентов с ХСН II–III ФК (NYНА), рандомизированных к приему торасемида (10 мг/сут per os) или фуросемида (40 мг/сут per os), а также других диуретиков. Продолжительность исследования составила 12 мес. Наряду с эффективностью и переносимостью каждые 3 мес. оценивали динамику клинического течения ХСН, смертность и изменение концентрации калия в сыворотке крови. Применение торасемида сопровождалось достоверно меньшей по сравнению с принимавшими фуросемид или другие диуретики смертностью (2,2 и 4,5 % соответственно, p < 0,05). Число пациентов, у которых удалось добиться значительного улучшения переносимости физических нагрузок, подтверждаемого соответствующей динамикой ФК по классификации NYHA, среди получавших торасемид более чем на 20 % превосходило таковое в группе больных, у которых использовали фуросемид или другие диуретики (45,8 и 37,2 %, p = 0,00 017).

В целом исследование TORIC продемонстрировало снижение на фоне применения торасемида сердечно-сосудистой и общей смертности по сравнению с фуросемидом на 59,7 и 51,5 % соответственно. Также доказан более высокий профиль безопасности торасемида по сравнению с фуросемидом, то есть меньший риск гипокалиемии и других нежелательных явлений на фоне терапии торасемидом. Частота гипокалиемии, отмеченная при применении торасемида, оказалась достоверно ниже, чем при использовании фуросемида (12,9 и 17,9 % соответственно, р = 0,013). Результаты исследования TORIC чрезвычайно важны с клинических позиций, поскольку демонстрируют способность отдельных петлевых диуретиков положительно влиять на долгосрочный прогноз больных с ХСН.

В крупном рандомизированном исследовании PEACH (PharmaEconomic Assessment of torаsemide and furosemide in the treatment of patients with Congestive Нeart failure) сравнивали влияние торасемида и фуросемида на клинические исходы и качество жизни больных с ХСН II–III ФК. Продолжительность лечения составила 6 месяцев. Различий в эффективности двух препаратов в отношении ФК, частоты госпитализаций и смертности не обнаружено. Несмотря на большую стоимость лечения торасемидом, оно было экономически не менее эффективным, чем лечение фуросемидом. Причиной этого была высокая стоимость госпитализаций и визитов к врачу больных, принимавших фуросемид. Торасемид оказывал более выраженное благоприятное влияние на качество жизни больных.

В 12-месячном исследовании всемирно известного исследователя проблемы ХСН M. Murrey «Open-label randomized trial of torasemide compared with furosemide therapy for patients with heart failure» (2003), в котором приняли участие 234 больных с доказанной ХСН, частота госпитализаций по поводу ухудшения течения ХСН при лечении торасемидом была 17 %, а на фоне лечения фуросемидом — 39 %. Показатели различались в два раза (р < 0,01).

В Японии в 6-месячном рандомизированном исследовании сравнивали эффекты торасемида и фуросемида у 50 больных с ХСН II–III ФК, которые до этого длительно получали ингибиторы АПФ и низкие дозы фуросемида. После рандомизации 25 больных продолжали принимать фуросемид в прежней дозе (20–40 мг/сут), 25 другим больным вместо фуросемида был назначен торасемид (4–8 мг/сут). Через 6 мес. в группе больных, получавших фуросемид, гемодинамические, эхокардио­графические и биохимические показатели не изменились, в то время как в группе больных, получавших торасемид, отмечалось достоверное уменьшение конечного диастолического размера левого желудочка и индекса массы миокарда левого желудочка. При лечении торасемидом улучшились также допплерографические показатели диастолической функции левого желудочка, снизились плазменные концентрации мозгового натрийуретического пептида и повысились уровни ренина и альдостерона. Благоприятные эффекты торасемида зависели от дозы препарата и были более выраженными при его назначении в дозе 8 мг/сут по сравнению с дозой 4 мг/сут.

В многоцентровом рандомизированном сравнительном открытом исследовании ДУЭЛЬ-ХСН с участием 470 пациентов с декомпенсированной ХСН II–IV ФК показано, что Диувер® в сравнении с фуросемидом быстрее приводил к компенсации больных (суммарное количество выделенной мочи было на 1,5 л, а снижение массы тела на 1,7 кг больше в группе Диувера®). Диувер® по сравнению с фуросемидом лучше выводил ионы натрия, реже вызывал гипокалиемию и другие нежелательные явления.

При фармакоэкономическом анализе применения торасемида и фуросемида в Швейцарии, Германии и США у пациентов с ХСН было показано, что применение торасемида позволяет резко снизить затраты (до 86 %) за счет снижения количества госпитализаций.

Итак, клинические наблюдения и результаты исследования TORIC, а также других проспективных и ретроспективных исследований свидетельствуют о том, что у больных с ХСН длительно действующий петлевой диуретик торасемид более эффективно, чем короткодействующий диуретик фуросемид, ослабляет клинические проявления СН, улучшает функциональный статус, уменьшает потребность в повторных госпитализациях в связи с декомпенсацией СН и снижает общую смертность и смертность от сердечно-сосудистых причин. Фармакоэкономический анализ показывает, что применение торасемида вместо фуросемида для длительного лечения больных с ХСН не только более эффективно, но и более экономично.

В связи с имеющимися на сегодняшний день доказательствами клинической эффективности торасемида, а также его безопасности и экономичности при длительном применении он может считаться альтернативой фуросемиду в терапии больных с застойной СН, причем не только в случаях рефрактерности к пероральной терапии фуросемидом. В отличие от других петлевых и тиазидных диуретиков при длительном лечении торасемидом не требуется контроль содержания электролитов, мочевой кислоты, глюкозы и холестерина. Это позволяет значительно уменьшить стоимость антигипертензивной терапии, не проводя повторных биохимических исследований. Кроме того, стоимость терапии уменьшается благодаря тому, что при лечении торасемидом нет необходимости в добавлении калийсберегающих препаратов или солей калия.

Торасемид (Диувер®)  при артериальной гипертензии

Антигипертензивная эффективность низких доз торасемида оценивалась в нескольких рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях. Так, в 12-недельном плацебо-контролируемом исследовании сравнивались эффекты торасемида в дозах 2,5 и 5 мг в сутки у 147 больных с артериальной гипертензией (АГ) (диастолическое АД от 95 до 114 мм рт.ст.). Продемонстрировано снижение систолического и диастолического АД во всех 3 группах, однако у больных, получавших торасемид, снижение повышенного уровня АД было значительным. Диастолическое АД отмечалось ниже 90 мм рт.ст. у 28 % больных, получавших плацебо, у 46 % больных, получавших 2,5 мг торасемида, и у 50 % больных, получавших 5 мг этого препарата. Достоверное снижение диастолического АД при лечении торасемидом в дозе 2,5 мг/сут наблюдалось в двух других 8-недельных плацебо-контролируемых исследованиях. Среднее снижение систолического и диастолического АД при лечении торасемидом в низких дозах составило 15–20/10–15 мм рт.ст., а у больных, чувствительных к диуретикам, — 25–30/20–25 мм рт.ст. При приеме 1 раз в сутки утром торасемид вызывал равномерное снижение уровня АД в течение 24 ч, не нарушая при этом естественного суточного ритма колебаний АД.

Торасемид в низких дозах является эффективным антигипертензивным препаратом, который при приеме 1 раз в день вызывает длительное и равномерное снижение АД на протяжении суток. В отличие от всех других петлевых и тиазидных диуретиков торасемид редко вызывает гипокалиемию и незначительно влияет на показатели пуринового, углеводного и липидного метаболизма. При лечении торасемидом реже требуется повторный лабораторный контроль биохимических показателей, что позволяет уменьшить общие расходы на лечение АГ.

Таким образом, торасемид (Диувер®) отличается выраженными преимуществами перед использованием традиционных петлевых диуретиков и должен быть рекомендован для широкого внедрения врачам, ведущим больных с ХСН и АГ. На фоне применения торасемида качество жизни пациентов по сравнению с фуросемидом улучшалось не только за счет симптоматического улучшения признаков хронической сердечной недостаточности, хорошей переносимости и безопасности препарата, но и за счет уменьшения потребности в «срочном мочеиспускании».

Диувер® обладает рядом преимуществ по сравнению с фуросемидом, главными из которых являются: высокая биодоступность и более длительная продолжительность действия, отсутствие влияния на калий- и кальцийурез, баланс и обмен липидов, способность улучшать прогноз при ХСН. Препарат может быть использован для лечения больных с почечной и печеночной недостаточностью. Торасемид в «недиуретической» (2,5 мг/сут) дозе является перспективным препаратом для лечения АГ как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими антигипертензивными препаратами, обеспечивая плавное снижение АД без негативного воздействия на углеводный, липидный, пуриновый виды обмена и электролитный баланс. Все вышеизложенное дает основание для более широкого применения торасемида (Диувер®) в клинической практике.

Очевидно, в ближайшее время показания к назначению торасемида будут существенно расширяться: так, получен первый положительный опыт применения его у детей, страдающих ХСН. 

Подготовила Галина БУТ

Список литературы

Список литературы находится в редакции

Похожие статьи

Вернуться к номеру

Оцените статью
Рейтинг автора
5
Материал подготовил
Илья Коршунов
Наш эксперт
Написано статей
134
Добавить комментарий