Лечение COVID: сравнительный анализ 10-х и 11-х Методических рекомендаций

–> Клинические рекомендации по лечению эндокринопатий 2021

Информационно-образовательная школа эндокринологов и терапевтов НРО РАЭ

Сестринское дело в педиатрии

Цикл тематических школ «СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО: многогранность специализаций»

Сестринское дело в хирургии и АиР

Цикл тематических школ «СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО: многогранность специализаций»

ВЕСНА В «ПЯТОЙ». 10 лет. 1 год. Итоги

X Всероссийская научно-практическая конференция

Эпидемиологический надзор за актуальными инфекциями: новые угрозы и вызовы

Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием, посвященная 100-летию со дня рождения академика И.Н.Блохиной

Коморбидность в кардионефрологии. Актуальные вопросы заместительной почечной терапии

IX межрегиональная научно-практическая конференция

Сестринское дело в нефрологии

Цикл тематических школ «СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО: многогранность специализаций»

Организация профилактики и оказания специализированной офтальмологической медицинской помощи

X Межрегиональной научно-практической конференции

Инновационная медицина: женское здоровье на стыке специальностей

I межрегиональный медицинский форум

Роль организатора сестринской деятельности в обеспечении качества и безопасности медицинской помощи

Межрегиональная научно-практическая конференция организаторов и специалистов сестринского дела

Современные вопросы эндокринологии. Опыт и инновации в клинических примерах

V Межрегиональная научно-практическая конференция

–>–> –>–>

Клинические рекомендации по лечению эндокринопатий 2021

Информационно-образовательная школа эндокринологов и терапевтов НРО РАЭ

8 апреля 2021
Нижний Новгород
Идет регистрация
Сестринское дело в педиатрии

Цикл тематических школ «СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО: многогранность специализаций»

14 апреля 2021
Нижний Новгород
Идет регистрация
«Неделя детского здоровья 2021» «Здоровые дети — будущее России»

XI межрегиональный форум педиатров ПФО

14—15 апреля 2021
Нижний Новгород
Идет регистрация

–>–>–> –>–>

д.м.н., ректор ПИМУ, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения ФДПО (Н.Новгород)
д.м.н., профессор, гл. эпидемиолог МЗ РФ, зав. кафедрой эпидемиологии и доказательной медицины и зав. лабораторией по разработке новых технологий эпидемиологического надзора и профилактики инфекционных болезней ПМГМУ им. И.М. Сеченова, президент НП «НАСКИ» (Москва)
д.м.н., профессор, профессор кафедры неврологии, психиатрии и наркологии ФДПО ПИМУ, Заслуженный деятель науки России, Заслуженный врач России (Н.Новгород)

–>–> –>В России разработаны и уже производятся самые современные лекарства для лечения сахарного диабета. Полгода назад были зарегистрированы сразу три инсулиносодержащих препарата: биосимиляры аналогов инсулина короткого действия, комбинации аналогов инсулинов короткой и средней продолжительности действия и препарат длительного действия. По закону, если закупленное лекарство не подходит, больному могут назначить другой препарат. Фото: Photoxpress

На “круглом столе” “Главное о российском инсулине” представители минздрава и минпромторга, фармпроизводители и врачи рассказали, зачем нам нужны собственные инсулины.

Больных сахарным диабетом в стране около 5 миллионов человек, заболеваемость растет. При этом врачи уверяют: диагноз поставлен лишь половине больных. Препаратами для лечения сахарного диабета больных обеспечивает государство, хотя не все регионы с этим справляются.

Наличие разных инсулинов расширяет возможности врачей – им легче подобрать пациенту индивидуальную терапию. Российские биосимиляры были зарегистрированы (то есть официально допущены на фармацевтический рынок) летом прошлого года, а уже в сентябре препараты впервые участвовали в госзакупках, и их начали поставлять во многие регионы для льготного обеспечения больных.

читайте также–>diabet_t_310x206.jpg–>diabet_t_310x206.jpgБиоинженеры протестировали “умный” пластырь для лечения диабета

Переход этот проходит трудно. В Карелии, например, обеспокоенные родители детей-диабетиков обратились в республиканский минздрав с письмом, что они опасаются перехода на новое, “непроверенное” лекарство. При этом до вывода на рынок российские инсулины прошли все необходимые испытания. Более того, наши препараты востребованы за рубежом: подписан договор о начале их производства в Казахстане, есть договоренность с Беларусью, начались поставки в Венесуэлу.

На встрече на самые жесткие вопросы пациентов отвечали и чиновники, и производители, и врачи. “С января 2014 года минпромторг жестко контролирует, как на российских фармпредприятиях внедряются стандарты GMP – это международные требования надлежащего качества производства, – сообщил руководитель профильного департамента минпромторга Алексей Алехин. – Мы ввели на предприятиях институт “директоров по качеству”. Росздравнадзор также мониторит качество применяемых в России лекарств”.

Что касается импортозамещения, Алехин подчеркнул, что это вовсе не самоцель, и на нашем рынке (если смотреть в денежном выражении) по-прежнему большую долю занимают импортные лекарства. “Но если мы можем делать такие же по качеству, но дешевле, почему этого не делать? Это выгодно всем – и государству, и пациентам”, – заключил Алехин. С другой стороны, присутствие на рынке отечественных аналогов делает ситуацию более устойчивой: цены на лекарства снижаются.

Коллегу из минпромторга поддержала и руководитель профильного департамента минздрава России Елена Максимкина: “Сегодня в России создана такая система допуска препаратов на рынок, которая соответствует мировым требованиям и позволяет быть уверенными в их эффективности и безопасности”.

Она подчеркнула, что в случае с инсулинами речь идет о лекарствах, которые предоставляются пациентам бесплатно. Закупки по международному непатентованному наименованию, а не по бренду, позволяют закупать лекарства дешевле и обеспечить большее количество пациентов.

читайте также–>mmf_t_310x206.jpg–>mmf_t_310x206.jpgЭндокринолог назвала сладости, которые точно не навредят при диабете

К слову, ситуация с недоверием к российским инсулинам, как говорили участники встречи, вполне объяснима: первые отечественные “свиные” (сделанные из животного сырья) препараты плохо переносились, давали осложнения. Но было это более 20 лет назад. С тех пор у нас научились делать и даже отправлять на экспорт генно-инженерные человеческие инсулины, а теперь и биосимиляры препаратов последнего поколения – комбинированных инсулинов, и это лекарства совершенно иного уровня и качества.

“Мы понимаем, что бюджет надо экономить, – признала на встрече одна из мам. – Но вот, например, мой ребенок болен муковисцидозом, и таких детей также сейчас переводят на отечественные препараты. Если в плюс к этому заменять еще и инсулин, риск осложнений вырастет”. Но в случае непереносимости какого-либо лекарства больным лечащий врач имеет право совместно с коллегами (специальная комиссия медучреждения) назначить ему конкретный препарат по торговому наименованию, и оно должно быть закуплено.

В то же время, как признала Елена Максимкина, проведение госзакупок лекарств остается “слабым местом” во многих регионах. В прошлом году, по ее словам, в отношении инсулинов по тем или иным причинам не состоялось около 25 процентов тендеров, и в регионах были перебои с обеспечением больных.

ОбществоЗдоровьеДиабет: профилактика и диета

Сегодня в распоряжении врача есть несколько различных инсулиновых препаратов.

Выделяют инсулины животные и человеческие. Животные инсулины добывают из поджелудочной железы свиней и крупного рогатого скота. По своей биологической структуре ближе всего к человеческому свиной инсулин, который отличается от него только одной аминокислотой.

На сегодняшний день лучшими препаратами считаются человеческие инсулины. Их получают двумя способами. Первый способ заключается в “переделке” свиного, в котором заменяют одну аминокислоту. Это полусинтетический человеческий инсулин. При втором способе с помощью методов генной инженерии “заставляют” кишечную палочку синтезировать инсулин, аналогичный человеческому. Полученный препарат называется биосинтетическим человеческим инсулином. Человеческие инсулины имеют ряд преимуществ перед препаратами животного происхождения: для достижения ими компенсации нужны меньшие дозы, процент возникновения липодистрофий сравнительно небольшой, практически отсутствуют аллергические реакции (аллергии при применении животных инсулинов бывают потому, что они содержат чужеродный белок).

В соответствии с продолжительностью эффекта и временем его наступления инсулины делят на три основные группы: быстродействующие (короткого действия), средней продолжительности действия и длительно действующие. Характеристика препаратов человеческого инсулина представлена в табл. 7.9.

Таблица 7.9

Характеристика препаратов человеческого инсулина

Название

Видовая

специфичность

Состав

Длительность действия, ч

Начало действия, мин

1. Препараты короткого действия

“Актрапид

НМ”

Человеческий

Инсулин растворимый генно-инженерный

6-7

15-20

“Хумулин® Регуляр”

Человеческий

То же

6-7

15-20

2. Препараты пролонгированного действия

“П ротафан НМ”

Человеческий

Инсулин-изофан генно-инженерный

24

45-60

Инсулины короткого действия вводят непосредственно перед основными приемами пищи: завтраком, обедом и ужином. Они соответствуют по составу гормону человека, получены методом генной инженерии. Эти инсулины представляют собой прозрачную жидкость. Эффект проявляется через 15–30 мин после инъекции. Максимальная активность (или пик действия, пик активности) приходится на интервал 1,5–3 ч от момента введения. Продолжительность действия (около 6–8 ч) зависит от дозы инсулина: чем большее количество простого инсулина введено, тем дольше он работает. К таким инсулинам относятся “Актрапид”, “Хумулин регуляр”. Их применяют в стационарах при комах, для подбора дозы инсулина.

Инсулины продолжительного действия вводят однократно или два раза в сутки. Они начинают действовать через 1–3 ч после введения, имеют разные пики активности: между 4 и 8 или 6 и 12 ч от инъекции и продолжительность действия – от 10 до 24 ч.

Основной представитель – инсулин-изофан человеческий генно-инженерный (“Протафан НМ”, “Ринсулин НПХ”), Действие человеческого инсулина продлевается за счет замедления всасывания при присоединении белка (протофана).

Аналоги инсулина представляют собой измененную химическую структуру молекулы инсулина, взаимодействуют с рецепторами инсулина, но длительность их действия отлична от природного гормона.

Препараты ультракороткого действия – инсулин лизпро (“Хумалое”), инсулин аспарт (“НовоРанид”), инсулин глулизин (“Апидра”). По своему действию они имеют следующее преимущество: быстрое начало действия позволяет вводить инсулин непосредственно перед едой. Инъекцию можно сделать и после еды, выбрав дозу в зависимости от количества пищи. Время действия ультракоротких инсулинов примерно соответствует времени повышения в крови уровня сахара после еды, поэтому между основными приемами пищи можно не перекусывать.

Инсулин лизпро (“Хумалог”) структурно отличается от молекулы естественного инсулина. В естественном инсулине человека в 28-м положении В-цепи локализуется аминокислота пролин, а в 29-м – лизин. В структуре аналога инсулина лизпро эти аминокислоты “переставлены”, т.е. в 28-м положении локализуется лизин, в 29-м – пролин. От этого происходит название аналога – инсулин лизпро. “Перестройка” молекулы инсулина привела к изменению его биологических свойств, при его подкожном введении начало действия укорачивается по сравнению с естественным инсулином короткого действия. Гипогликемический эффект инсулина лизпро начинается через 15 мин после введения, его длительность меньше, чем у инсулина короткого действия.

Через несколько лет после начала применения инсулина лизпро был разработан новый оригинальный аналог инсулина. В 28-м положении В-цепи инсулина аминокислота пролин заменена отрицательно заряженной аспарагиновой аминокислотой, что послужило основанием для его названия – инсулин аспарт (“ПовоРапид”). Наличие отрицательно заряженной аспарагиновой аминокислоты препятствует образованию стабильных гексамеров и способствует быстрому всасыванию молекул инсулина из места инъекции в виде мономеров.

Инсулин глулизин (“Апидра”) характеризуется тем, что в 3-м и 29-м положении В-цеии аминокислоты переставлены местами.

Три препарата инсулина ультракороткого действия: “Новорапид”, “Хумалог” и “Апидра” позволяют приблизить компенсацию и состояние углеводного обмена у больных сахарным диабетом к показателям, характерным для здорового человека, значительно уменьшить постпрандиальную (после еды) гипергликемию. Вводить препараты необходимо перед каждым приемом пищи.

Препараты длительного действия. Инсулин детемир (“Левемир”) – растворимый аналог инсулина средней продолжительности действия, имеющий нейтральный показатель pH. Детемир является ацетилированным производным инсулина человека и обладает продленным эффектом биологического действия. Механизм пролонгированного действия инсулина детемир обеспечивается образованием комплексов гексамеров инсулина с альбумином.

Инсулин гларгин (“Лантус”) – растворимый аналог инсулина человека длительного действия, он является биосинтетическим аналогом инсулина с более продолжительным действием, чем “Риисулин НПХ”. Структура молекулы инсулина гларгина отличается от инсулина человека тем, что в положении А21 глицин замещен аспарагином и дополнительно два остатка аргинина локализуются на NН2-терминальном конце В-цепи. Эти изменения в структуре молекулы инсулина сдвигают изоэлектрическую точку в более кислое значение pH – от 5,4 (естественный инсулин человека) до 6,7, поэтому инсулин гларгин менее растворим при нейтральном значении pi I и медленнее всасывается, а значит и действует.

Препараты сверхдлительного действия. К ним относится Инсулин деглудек (“Тресиба® Пенфилл®”) – новый инсулин сверхдлительного действия. После подкожного введения деглудек образует депо растворимых мультигексамеров, которые постепенно всасываются в кровоток, обеспечивая ровный, стабильный сахароснижающий эффект длительностью более 42 ч.

Препараты аналогов инсулина комбинированного действия (двухфазные) характеризуются тем, что гипогликемический эффект начинается через 30 мин после подкожного введения, достигает максимума через 2–8 ч и продолжается до 18–20 ч. Они сочетают инсулин аспартат и инсулин аспартат, пролонгированный белком (протофан). Представитель – инсулин аспарт двухфазный (“НовоМикс 30”),

Двухфазный препарат инсулин деглудек и инсулин аспарт (“Райзодег® Пенфилл®”) в 100 ЕД содержит 70% сверхдлительного инсулина деглудек и 30% быстродействующего растворимого инсулина аспарт. Многие пациенты, использующие базальный инсулин, вынуждены делать дополнительные инъекции во время приема пищи. Так как препарат состоит из двух типов инсулина – длительного и быстрого действия, то позволяет пациентам контролировать сахар во время еды и избежать приступов гипогликемии.

Современные устройства для введения инсулина (шприц-ручки, безыгольные инъекторы, носимые дозаторы инсулина) значительно облегчают введение инсулина.

Всемирная диабетическая федерация (IDF) обратилась к ведущим фармацевтическим компаниям – производителям инсулина и национальным диабетическим ассоциациям и федерациям с рекомендацией перейти в ближайшие годы на использование единой формы препаратов инсулина с концентрацией 100 ЕД/мл. Данная инициатива поддержана и ВОЗ.

Побочные эффекты применения инсулина включают аллергические реакции на месте инъекции инсулина (назначают антигистаминные препараты). Возможны липодистрофии в местах инъекций. Встречается развитие вторичной резистентности к инсулину в результате образования к нему антител, гормонального антагонизма (избыток продукции глюкагона, СТГ, тиреоидных гормонов и др.), потери чувствительности рецепторов к гормону и других неясных причин. Чаще всего это происходит при применении инсулина животного происхождения, поэтому в такой ситуации рекомендуется перейти на человеческий инсулин. Увеличение дозы инсулина возможно только по согласованию с врачом-эндокринологом.

Гипогликемия может возникать в результате передозировки инсулина. Она купируется срочно приемом сахара или конфет. Если гипогликемия не была вовремя купирована, то развивается гипогликемическая кома. Симптомы гипогликемической комы: холодный пот, тремор конечностей, слабость, чувство голода, широкие зрачки. Развиваются судороги, утрачивается сознание. В этом случае необходимо ввести внутривенно за 2–3 мин 20–50 мл 40%-ного раствора глюкозы или внутримышечно 1 мг глюкагона, возможно 0,5 мл 0,1%-ного раствора адреналина. После возвращения сознания следует принять раствор глюкозы внутрь. При неоказании помощи возможен летальный исход.

Недостаток гормона может привести к диабетической коме.

Оцените статью
Рейтинг автора
5
Материал подготовил
Илья Коршунов
Наш эксперт
Написано статей
134
Добавить комментарий